青岛市社保局与人保健康、中国人寿、太平人寿和平安养老4家商业保险公司青岛分公司近日正式签署合作协议，标志着我市社会保险与商业保险合作迈出实质性步伐。青岛市通过开创“公益+效益”社商全面合作模式，推动医保由单一的疾病保障向疾病与健康保障并重转变，更好地满足参保人多层次、多样化的医疗和健康保障需求。

合作背景：改革经办模式提高医保基金使用效益

2015年全市医疗保险城乡统筹后，随着三项医保制度的并轨和经办管理服务的一体化，我市的基本医疗保险实现了全覆盖，人民群众对医疗保障需求尤其是“保基本”外的多层次需求不断增长，只有通过转型发展，改革经办模式，才能更好地提高医保基金的使用效益，促进医疗保险可持续发展，满足参保群众日益增长的医疗和健康保障需求。

为做好转型发展，市政府第70次常务会议决定引入商业保险公司参与医疗保险经办服务，促进社会保险和商业保险合作发展，提高参保群众对医疗保险服务的满意度。2014年，在国家和省有关精神指导下，我市引入部分商业保险公司在部分区（市）开展试点工作，在经过一年多试点、实验取得一定经验和成效的基础上，2015年6月，市政府向社会发布了我市医疗保险引入商业保险经办服务的招标公告，7月份圆满完成公开招标。中国人寿、人保健康、平安养老和太平人寿4家商业保险公司承办我市医保市级统筹六区范围内职工医保和居民医保有关的长期医疗护理保险、意外伤害医疗保险、大病医疗保险6项医保经办业务。其中中国人寿此前还通过参加山东省政府的招标承办我市城乡居民大病保险业务。8月15日，市社保局与中标商保公司正式签署合作协议，标志着我市社会保险与商业保险合作迈出实质性步伐。

改革进展：开创“公益+效益”社商全面合作模式

目前，全国各地引入商业保险经办医疗保险的服务模式主要有两种：一种是政府购买服务模式，即由财政出资购买商保公司服务；一种是购买产品模式。这两种模式各有利弊，前者容易导致效率不足，后者容易导致服务不足。

我市开创了集社保公益性和商保效益性于一体的社商全面合作模式。这一模式的主要特点是“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升。主要内容是，以参保人全生命周期的疾病保障与健康管理为中心，以医疗保险业务为“支点”，运用政府资源和医保基金的“杠杆”，撬动商业保险公司参与公益项目、履行社会责任的积极性，激发商保公司开发政府“保基本”之外的多样化的健康保险产品和增值服务。

这一全面合作模式，是政府和市场两手并用，医保与商保有机衔接、互相促进、协同发展的全新模式，是政府自我变革、创新公共服务的新探索和新尝试。将有利于发挥政府和市场两个主体作用，优化医疗、医保资源配置，推动医保由单一的疾病保障向疾病与健康保障并重转变，更好地满足参保人多层次、多样化的医疗和健康保障需求；有利于发挥医保机构执法检查和商保机构风险控制两个优势，规范医疗服务行为，管控基金运行风险，确保医疗保险的可持续性发展；有利于降低行政运行成本，提高管理效率和服务质量，促进医疗保险经办管理和服务的精细化和规范化。

分工协作：商保机构严格履行经办职责

据市人社局相关负责人介绍，在社保与商保分工协作中，市社保部门负责组织协调、监督检查和管理考核等工作，为商业保险公司提供必要的业务指导和培训，指导商业保险公司完善业务规程、细化服务流程，做好内控管理与对外宣传。

各中标商业保险公司在统一经办基本医疗保险业务基础上，分别独立经办中标项目。主要职责包括：一是履行经办服务职责。严格按照政策开展医保资质认定、医疗费审核、健康管理服务、异地医疗经办、三个目录维护、医疗费结算、风险控制系统建设以及协助对定点医药机构稽核检查等工作。二是发挥专业优势提供优质服务。发挥基金精算、风险甄别、精细服务等优势，配合社保部门推动医保支付方式改革和医保服务绩效考核，强化医疗费用风险管控，运用互联网、大数据等现代技术手段，开发健康和慢病管理服务平台，为参保人及基层医疗机构提供就医指导、疾病预防、远程会诊、双向转诊和异地结算等服务。

监督管理：社保部门考核商保公司

如何监管商保机构，我市明确，医市社保部门与中标商业保险机构实行合同管理，双方签订合作协议，明确双方的权利、义务和责任。

具体来说，社保部门建立激励和约束相结合的评价机制，综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学界定商保经办大病保险、意外伤害保险、长期医疗护理保险补偿范围和补偿标准。按照责任分工情况，分别对商保公司及选派工作人员完成岗位责任目标情况、服务满意度、遵守规章制度、考勤纪律情况等进行考核。此外，市社保局还建立了信息比对制度、保密制度、定期协调沟通制度等系列管理制度，为商保公司开展经办工作提供指导规范。

发展规划：探索建设会诊服务中心

针对下一步发展思路，市人社局相关负责人表示，我市创建的社会保险和商业保险全面合作新模式是社保经办体制的一次自我革新，将深入推动社保经办机构自身转型发展。借助社商合作这一全新平台，我市社保事业将进入新一轮创新发展，坚持以问题为导向，社商各方集中智慧，紧密合作，加快推进医保城乡统筹，促进医疗保险从传统的支付保障向健康保障与服务保障并重转型，积极研发“保基本”之外的医保惠民政策和惠民项目，创新健康服务和慢性病管理制度，探索建设会诊服务中心和部分病种的日间治疗中心，让全市广大参保人共享改革红利和社会发展成果。